Consentimiento Cabal
En Equilibrio | Dra. Laura Bisbal Vicéns,
Psicóloga Clínica
1. Solicitud y Aceptación de Servicios Psicológicos:
• Los servicios psicológicos que he solicitado los he hecho de forma voluntaria.
• Se me ha explicado en lenguaje sencillo y no técnico, sobre la naturaleza del tratamiento y/o
evaluación que aplicaría, los métodos, beneficios, alternativas disponibles y el riesgo a no recibir
tratamiento y/o evaluación.
• Me comprometo que en el caso que tenga una duda debo hacer las preguntas pertinentes para
asegurar que entiendo el proceso terapéutico que se me ofrece.
2. Custodia y Patria Protestad
• Certifico que soy unx adultx con la facultad de poder consentir y que de no serlo que soy o somos
lxs tutores legales del menor y que el tratamiento y/o evaluación es consentido por ambxs. Si solo
unx de lxs padres/madres/tutorxs posee la patria potestad debe traer evidencia.
3. Confidencialidad:
• Certifico que he sido informadx sobre la naturaleza confidencial de toda información que surja en
el tratamiento y/o evaluación. Esta confidencialidad sólo puede ser obviada si hubiese: riesgo
hacia mi propia vida, riesgo a la vida de terceras personas, daños a la propiedad ajena, una orden
del tribunal o en caso de abuso/ maltrato de menores o ancianxs (físico, sexual o emocional).
4. Citas y Cancelaciones
• Me comprometo a ser puntual y llegar a las citas en la fecha y hora acordada. Las sesiones de
terapia tendrán una duración de 30 a 50 minutos aproximadamente. De ausentarme a una cita
deberé notificar al menos un día previo a cita antes de las 5PM, de lo contrario, me responsabilizo en pagar
la penalidad de $35.00 por el espacio de tiempo que reservé. De llegar tarde a la cita, proveedor
será quien tomará la decisión si recibirá el servicio sólo por el tiempo que resta, pagando la misma
cantidad acordada al inicio; o cambiar la cita, pagando penalidad de $35.
• De cancelar o ausentarse tres (3) veces consecutivas, se le estará cobrando el 50% de su cita
para reservar su espacio. El mismo NO es rembolsable.
5. Honorarios Servicios Clínicos
• De no tener plan médico o doctora no ser proveedora de su plan, los honorarios por los servicios
clínicos son los siguientes y me comprometo a pagarlos previo a la cita:
Visita Inicial Individual $85.00
Seguimiento Individual $75.00
Terapia de Familia o Pareja $120.00
Llamadas Telefónicas (15 mins.) $30.00
Evaluación Psicológica $525.00
Evaluación Psicoeducativa $450.00
Evaluación Psicométrica $375.00
6. Honorarios Otros Servicios
• Los honorarios por otros servicios que yo solicite son los siguientes y me comprometo a pagarlos
previo al ofrecimiento:
Asistencia al tribunal $150.00 p/h
Asistencia a la escuela $100.00 p/h
Recomendaciones (escuela/trabajo) $50.00
Certificaciones de Tratamiento $40.00
7. Métodos de Pago
• El dinero que pague por todo servicio ofrecido en la clínica no es reembolsable. Solo se acepta
efectivo, ATH Móvil y Paypal.
8. Situaciones de Emergencia
• Reconozco que la clínica no es un centro de emergencia. En caso de emergencia, me
comprometo a llamar a los siguientes números:
-
Hospital San Juan Capestrano (787) 760-0222
-
Hospital Panamericano (Cidra) (787) 739-5555
-
911
-
Línea PAS 1-800-981-0023
9. Peritaje en Corte
• Se me ha explicado que los servicios que se me ofrecen en primera instancia no incluyen peritaje
en corte por lo cual entiendo que al solicitar los servicios no será con propósitos legales.
10. Investigaciones
• Autorizo al personal de la oficina a utilizar información de mi expediente para propósitos
investigativos. Esta investigación servirá para aumentar el conocimiento en el estudio de la
psicología y mejorar los servicios. La información que se provea será totalmente anónima, es
decir, ninguna información que me pueda identificar será compartida en la investigación.
11. Consentimiento Cabal
• Certifico que he comprendido y entendido cabalmente lo antes expuesto en este documento por lo
que consiento voluntariamente a participar durante este tratamiento y/o evaluación.
• Entiendo que puedo revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento y sin ninguna
penalidad.
Notificación de Prácticas de Privacidad
En Equilibrio | Dra. Laura Bisbal Vicéns,
Psicóloga Clínica
Estimadx paciente:
Proteger la confidencialidad, privacidad y seguridad de la información sobre nuestrxs pacientes es
muy importante. Por ende, es nuestra prioridad que esta información sea utilizada de acuerdo con la ley.
Esta notificación describe cómo su Información Protegida de Salud (“PHI” por sus siglas en inglés) podrá ser
utilizada y divulgada y cómo puede tener acceso a la misma. La PHI es información que puede identificarle
a usted y que tiene que ver con su salud o condición física o mental y los servicios relacionados con la salud.
Favor de revisar esta notificación cuidadosamente. La misma le orienta sobre sus derechos, según
requeridos por la Ley HIPAA (“Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996”).
Usos permitidos por la Ley HIPAA
El/la doctorx puede utilizar y divulgar su Información Protegida para los siguientes propósitos:
1. Tratamiento: Para fines de proveer, coordinar, planificar y supervisar el tratamiento, incluyendo
consultas o referidos a otros profesionales de la salud.
2. Pago: Para cobrar por nuestros servicios, por ejemplo, reclamaciones de servicios cubiertos bajo
su plan médico.
3. Operaciones de Servicios de Salud: Para realizar actividades operacionales que se relacionan
con la calidad, coordinación y administración de nuestros servicios, tales como: evaluaciones de
calidad, actividades de mejoramiento, manejo de casos, auditorias, coordinación de servicios y
mantenimiento de una base de datos sobre lxs pacientes atendidxs y los servicios prestados.
Usos y Divulgaciones que Requieren Autorización
Podemos usar o divulgar su Información Protegida de Salud para otros propósitos (que no sean relacionados
a tratamientos, pagos u operaciones), siempre y cuando tengamos su autorización escrita para hacerlo.
El contenido del expediente clínico, incluyendo las notas de psicoterapia recibe un grado de protección
mayor que otra Información Protegida de Salud y su divulgación a terceros deberá cumplir con lo establecido
por la Ley de Salud Mental y otras leyes aplicables en Puerto Rico.
Usted puede revocar una autorización, por escrito, en cualquier momento. No obstante, la revocación no
aplica si ya hemos aplicado la autorización firmada previamente.
Usos y Divulgaciones que NO Requieren Consentimiento ni Autorización
La Ley establece que podemos divulgar su Información Protegida de Salud bajo las siguientes
circunstancias:
• Procedimientos administrativos, judiciales e investigaciones legales (por ejemplo, cuando media una
orden del tribunal).
• Amenaza a la salud pública o seguridad (peligro inminente al bienestar físico de otra persona o de
usted mismo).
• Casos de negligencia, abuso, maltrato o violencia de género.
• Cuando lo requiera agencias reguladoras como el Departamento de Salud y Servicios Humanos de
los Estados Unidos
• Cuando lo requiera la ley federal o local.
Derechos de nuestros pacientes
• Inspección y copia – Usted puede solicitar, inspeccionar y obtener copia de la información en su
expediente. Esto puede conllevar un costo adicional por gastos de copias, costos de franqueo y
materiales, entre otros. En ciertas situaciones limitadas, podemos denegar su derecho a examinar
y copiar la Información Protegida de Salud.
• Enmiendas – Usted puede solicitar que se enmiende su información de salud si se demuestra que
es incorrecta o está incompleta.
• Restricciones – Usted puede solicitar restricciones sobre ciertos usos y divulgaciones a terceros
de su información de salud. No estamos obligados a estar de acuerdo con esas restricciones.
• Comunicaciones confidenciales – Usted tiene derecho a solicitar y recibir comunicaciones de
manera confidencial o en una localización particular.
• Registro de divulgaciones – Usted puede solicitar un registro de las divulgaciones de su
Información Protegida de Salud en los últimos seis años. (No incluye divulgaciones realizadas antes
del 14 de abril de 2003).
Para ejercer estos derechos, debe presentar una solicitud por escrito a la oficina donde recibe sus servicios.
A su petición, discutiremos con usted los detalles de cómo ejercer cualquiera de estos derechos.
Preguntas y Quejas
Si usted tuviera alguna pregunta acerca de esta notificación, estuviera en desacuerdo con una decisión
tomada con respecto al acceso a sus expedientes o tuviese otra preocupación sobre sus derechos de
privacidad, usted podrá comunicarse con la Dra. Laura Bisbal Vicéns al 787-462-9860. También usted podrá
enviar una queja por escrita al secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados
Unidos. Usted tiene derechos específicos bajo las reglas de privacidad. No se tomarán represalias por
haber ejercido su derecho a someter una queja.
Carta de derechos y responsabilidad del paciente
En Equilibrio | Dra. Laura Bisbal Vicéns,
Psicóloga Clínica
CONOCE TUS DERECHOS
1. Recibir servicios de salud de alta calidad.
2. Presentar querellas o reclamos a la Oficina de la Procuradora del Paciente a través de la LINEA
INFORMATIVA LIBRE DE CARGOS 1-800-981-0031.
3. Recibir información de tu médico, así como participar en todas las decisiones relacionadas con tu
cuidado médico.
4. Seleccionar tu médico primario, especialista, laboratorio, farmacia y rayos X de tu preferencia de
acuerdo con la lista de proveedores de salud de la aseguradora.
5. Ser atendidx en cualquier Sala de Emergencia las 24 horas del día, 7 días de la semana, sin
necesidad de autorización de tu médico primario o aseguradora.
6. Comunicarte libremente con tu médico u otro proveedor de servicios de salud sin temor y en
estricta confidencialidad.
7. Procurar que tu médico mantenga la información de tu expediente (record) médico en secreto.
8. Recibir trato igual y de respeto de tu médico o de cualquier profesional de la salud.
9. No ser discriminadx por ninguna razón.
10. Recibir servicios de un especialista según la lista de proveedores de la aseguradora, de acuerdo
con los procedimientos de referido de tu plan médico.
CONOCE TUS RESPONSABILIDADES
1. Comunicar a tu médico primario o especialista todo lo relacionado sobre tu condición de salud.
2. Informar a tu médico cualquier cambio en tu condición de salud.
3. Seguir el tratamiento que tu médico primario o especialista te ha recomendado.
4. Mantener un comportamiento adecuado que no perjudique, dificulte o evite que otros pacientes
reciban la atención médica que necesitan.
5. Cuidar tu salud y practicar hábitos saludables.
6. Informar a la Oficina de la Procuradora del Paciente cualquier cobro indebido o violación a tus
derechos como paciente.
7. Utilizar los servicios médicos, facilidades de servicios de salud y salas de emergencia solo cuando
sea necesario o porque tu condición de salud así lo requiera.
8. Conocer todo lo relacionado a tu plan de salud y los servicios que ofrece.
9. Reportar cualquier fraude relacionado con los servicios que recibe o las facilidades de salud que
visitas.
10. Respetar a todxs lxs profesionales de la salud.
