Historial BP y Hoja SD | En Equiliibrio

¿Alguna vez ha recibido servicios psiquiátricos y/o psicológicos? Provea una descripción de experiencias, problemas, fecha, duración del tratamiento, lugar donde se atendió, hospitalizaciones previas y diagnóstico(s).

Si la contestación es sí, indique cuáles medicamentos ha utilizado, desde cuándo, para qué y si tiene efectos secundarios:

Composición familiar: Nombre las personas de su núcleo familiar inmediato, edades, ocupación/escolaridad y su relación y parentezco.

Si tiene hijxs, ¿Cuántos hijxs tiene y qué edades tienen?

¿Ha tenido alguna muerte de algún familiar que haya sido de impacto en su vida? (Explique)

¿Ha habido algún conflicto de familia que haya sido de impacto en su vida? (Explique)

¿Algúnx miembrx de la familia ha presentado o padecido de alguna condición de salud mental?

De haber marcado NO, favor explicar y describir las dificultades sociales.

¿Con quienes se relaciona más? (Ej. pareja, familia, amistades, vecinxs, compañerxs de trabajo)

¿Cómo describe la relación?

¿Tienes algún conflicto relacionado a la sexualidad actualmente? (ej. Dolor durante el sexo, disfunción sexual, fetichismo, etc.)

¿Cuál fue la naturaleza del abuso, quién fue el/la/le abusadorx, y si el evento fue reportado anteriormente a las autoridades?

¿Cómo ha impactado la vida de el/la/le paciente el abuso mencionado?

¿Cuál fue la naturaleza del abuso, quién fue el/la/le abusadorx, y si el evento fue reportado anteriormente a las autoridades?

¿Cómo ha sido de impacto en la vida de el/la/le paciente el abuso mencionado?

Si la contestación la pregunta es sí, indique la cantidad, frecuencia y edad de uso, como explicar si le ha ocasionado algún problema social, de salud o social.

Describa su historial de trabajo:

Identifique si ha tenido algún tipo de problema relacionado al trabajo (tardanza, ausentismo, compañerismo, interacción, y/o tolerancia).

Actividades de interés (pasatiempos, deportes, actividades recreacionales):

¿Existe alguna barrera o impedimento para participar de actividades sociales?

Historial Biopsicosocial y Hoja Sociodemográfica

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